Хронический цервицит и беременность

Краткое описание

Хронический гломерулонефрит (ХГН, медлительно прогрессирующая гломерулярная заболевание, хронический нефритический синдром) групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с неспециализированным иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.

Хронический цервицит и беременность

Клиническая (Тареев Е.М. Тареева И.Е. 1958, 1972) По формам Латентная форма Гематурическая форма (см. Заболевание Берже) Гипертоническая форма Нефротическая форма Смешанная форма По фазам Обострение (активная фаза) нарастание трансформаций в моче (протеинурии и/либо гематурии), появление остронефритического либо нефротического синдрома, понижение функции почек Ремиссия улучшение либо нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и трансформаций в моче.

Морфологическая (Серов В.В. и соавт. 1978, 1983) включает восемь форм ХГН Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (см. Гломерулонефрит острый) Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий) Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мембранозный гломерулонефрит Мембрано — пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит Фокально — сегментарный гломерулосклероз Фибропластический гломерулонефрит.

Статистику. Заболеваемость 1350 случаев заболевания на 10 000 населения. Первичный ХГН появляется в 2 раза чаще у мужчин, чем у дам, вторичный в зависимости от основного заболевания. Может развиться в любом возрасте, но чаще всего у детей 37 лет и взрослых 2040 лет.

Обстоятельства

Один и тот же этиологический фактор может вызвать различные морфологические и клинические варианты нефропатий и, напротив, различные обстоятельства смогут вызвать один и тот же морфологический вариант повреждения.

Диффузный пролиферативный см. Гломерулонефрит острый.

Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий).

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, заболевание Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы.

Мембранозный гломерулонефрит карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы, СКВ (см. Нефрит волчаночный), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, действие ЛС (препараты золота и ртути, и триметадион и пеницилламин).

Мембрано — пролиферативный гломерулонефрит идиопатический, и вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (HCV) либо бактериальных заразах, ЛС, токсины.

ХГН с минимальными трансформациями идиопатический, и ОРЗ, вакцинации, НПВС, рифампицин либо a — ИФН, заболевание Фабри, СД, лимфопролиферативная патология (лимфома Ходжкена).

Фокально — сегментарный гломерулосклероз идиопатический, и серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно — мочеточниковый рефлюкс, использование героина, врождённая патология (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри), ВИЧ — зараза.

В развитии и поддержании воспаления участвуют иммунные механизмы Иммунокомплексный Антительный (аутоантигенный) Активизация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, освобождение протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активизация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных Пг.

В прогрессировании ХГН участвуют не считая иммунных и неиммунные механизмы Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация Протеинурия (доказано нефротоксическое действие протеинурии) Гиперлипидемия Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов Избыточное отложение кальция Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих дорог.

Патоморфология зависит от морфологической формы ХГН. При любой форме выявляют показатели склероза разной степени в клубочках и интерстиции синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играются важную роль в процессах накопления и трансформации структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Патоморфологические трансформации имеют исключительное значение для диагностики гломерулонефритов, т.к. постановки диагноза фактически неизменно нужно проведение биопсии почечной ткани.

Диффузный пролиферативный диффузное повышение числа клеток клубочка благодаря инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток.

Гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий) см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий.

Мезангиопролиферативный пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.

Мембрано — пролиферативный диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; повышение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

ХГН с минимальными трансформациями световая микроскопия без патологии, при электронной микроскопии исчезновение ножек подоцитов.

Фокально — сегментарный гломерулосклероз сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала.

Хронический цервицит и беременность

Мембранозный диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны).

Фибропластический гломерулонефрит финал большинства гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

Хронический цервицит и беременность

Симптомы (показатели)

Клинические проявления Симптомы появляются через 37 дней по окончании действия провоцирующего фактора (латентный период), кроме этого они смогут быть распознаны случайно при медицинском осмотре Рецидивирующие эпизоды гематурии Отёки, мочевой синдром, артериальная гипертензия в разных вариантах нефротический либо остронефритический синдром (нефротическая форма, смешанная форма до 10%, гипертоническая форма 2030%) Вероятно сочетание проявлений остронефритического и нефротического синдромов Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отёки и понижение диуреза Объективно пастозность либо отёки, увеличение Преисподняя, расширение границ сердца влево Температура тела обычная либо субфебрильная.

Клинические проявления при разных клинических формах

Латентный ХГН (5060%) Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют В моче протеинурия не более 13 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры (гиалиновые и эритроцитарные) Может трансформироваться в нефротическую либо гипертоническую формы Развитие ХПН происходит в течение 1020 лет.

Гипертонический ХГН Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии В моче маленькая протеинурия, время от времени микрогематурия, цилиндрурия ХПН формируется в течение 1525 лет.

Гематурический ХГН В моче рецидивирующая либо персистирующая гематурия и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут) Экстраренальная симптоматика отсутствует ХПН начинается у 2040% в течение 525 лет.

Нефротическая форма клинико — лабораторные проявления нефротического синдрома.

Смешанная форма Сочетание нефротического синдрома, артериальной гипертензии и/либо гематурии В большинстве случаев её отмечают при вторичных ХГН, системных болезнях (СКВ, системные васкулиты) ХПН формируется в течение 23 лет.

Клиническая картина в зависимости от морфологической формы

Мезангиопролиферативный ХГН Изолированный мочевой синдром Остронефритический либо нефротический синдром Макро — либо микрогематурия заболевание Берже ХПН начинается медлительно.

Мембранозный ХГН проявляется нефротическим синдромом (80%).

Мембрано — пролиферативный ХГН Начинается с остронефритического синдрома, у 50% больных нефротический синдром Изолированный мочевой синдром с гематурией Свойственны артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия Течение прогрессирующее, время от времени быстро прогрессирующее.

Гломерулонефрит с минимальными трансформациями Нефротический синдром, в 2030% случаев с микрогематурией Артериальная гипертензия и почечная недостаточность появляются редко.

Фокально — сегментарный гломерулосклероз Нефротический синдром В моче эритроцитурия, лейкоцитурия Артериальная гипертензия Закономерно развитие ХПН.

Фибропластический гломерулонефрит Нефротический синдром (до 50%) ХПН Артериальная гипертензия.

Диагностика

В крови умеренное увеличение СОЭ (при вторичном ХГН вероятно выявление большого увеличения, что зависит от первичного заболевания), увеличение уровня ЦИК, антистрептолизина О, понижение содержания в крови комплемента (иммунокомплексный ХГН), при болезни Берже выявляют увеличение содержания IgA.

Снижены концентрации неспециализированного белка и альбуминов (существенно при нефротическом синдроме), повышены концентрации a2 — и b — глобулинов, гипогаммаглобулинемия при нефротическом синдроме. При вторичных ХГН, обусловленных системными болезнями соединительной ткани (волчаночный нефрит), g — глобулины смогут быть повышены. Гипер — и дислипидемия (нефротическая форма).

Понижение СКФ, увеличение уровня мочевины и креатинина, анемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и др. (ОПН на фоне ХПН либо ХПН).

В моче эритроцитурия, протеинурия (массивная при нефротическом синдроме), лейкоцитурия, цилиндры зернистые, восковидные (при нефротическом синдроме).

Инструментальные данные При УЗИ либо обзорной урографии размеры почек обычны либо уменьшены (при ХПН), контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена Рентгенография органов грудной клетки расширение границ сердца влево (при артериальной гипертензии) ЭКГ показатели гипертрофии левого желудочка Биопсия почек (световая, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное изучение) разрешает уточнить морфологическую форму, активность ХГН, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.

Диагностика. При уменьшении диуреза, появлении чёрной мочи, отёков либо пастозности лица, увеличении Преисподняя (возможно норма) выполняют комплекс изучений: измерение Преисподняя, неспециализированный ОАК, ОАМ, определение дневной протеинурии, концентрации неспециализированного белка и оценивают протеинограмму, содержание липидов в крови. Углублённое физикальное и клинико — лабораторное обследование направлено на выявление вероятной обстоятельства ХГН неспециализированного либо системного заболевания. УЗИ (рентгенография) почек разрешает уточнить размеры и плотность почек. Оценка функции почек проба РебергаТареева, определение концентрации мочевины и/либо креатинина в крови. Диагноз подтверждают биопсией почки.

Дифференциальная диагностика: с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубуло — интерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, и поражением почек при диффузных болезнях соединительной ткани (прежде всего СКВ) и системных васкулитах.

Хронический цервицит и беременность

Лечение

Неспециализированная тактика Госпитализация в стационар при обострении ХГН, в первый раз распознанном ХГН, в первый раз распознанной ХПН Диета с ограничением поваренной соли (при отёках, артериальной гипертензии), белка (при ХПН, обострении ХГН) Действие на этиологический фактор (зараза, опухоли, ЛС) Иммунодепрессивная терапия ГК и цитостатики при обострении ХГН (продемонстрирована и при азотемии, если она обусловлена активностью ХГН) Антигипертензивные препараты Антиагреганты, антикоагулянты Антигиперлипидемические препараты Диуретики.

ГК продемонстрированы при мезангиопролиферативном ХГН и ХГН с минимальными трансформациями клубочков. При мембранозном ХГН эффект нечёткий. При мембрано — пролиферативном ХГН и фокально — сегментарном гломерулосклерозе ГК малоэффективны Преднизолон назначают по 1 мг/кг/сут вовнутрь в течение 68 нед с последующим стремительным понижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а после этого медленным (2,51,25 мг/нед) вплоть до полной отмены Пульс — терапию преднизолоном выполняют при высокой активности ХГН в первые дни лечения по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. По окончании понижения активности ХГН вероятно ежемесячное проведение пульс — терапии до успехи ремиссии.

Цитостатики (циклофосфамид по 23 мг/кг/сут вовнутрь либо в/м либо в/в, хлорамбуцил по 0,10,2 мг/кг/сут вовнутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин по 2,53,5 мг/кг/сут вовнутрь, азатиоприн по 1,53 мг/кг/сут вовнутрь) продемонстрированы при активных формах ХГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, и при наличии противопоказаний для назначения ГК, неэффективности либо появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное использование, разрешающее снизить дозу ГК). Пульс — терапия циклофосфамидом продемонстрирована при высокой активности ХГН или в сочетании с пульс — терапией преднизолоном (либо на фоне ежедневного перорального приёма преднизолона), или изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида обязана составлять 15 мг/кг (либо 0,60,75 г/м2 поверхности тела) в/в каждый месяц.

Одновременное использование ГК и цитостатиков считают действеннее монотерапии ГК. Общепринято назначать иммунодепрессивные препарата в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами так именуемые многокомпонентные схемы: 3 — компонентная схема (без цитостатиков) Преднизолон 11,5 мг/кг/сут вовнутрь 46 нед, после этого 1 мг/кг/сут через сутки, потом снижают на 1,252,5 мг/нед до отмены Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 12 мес с переходом на фениндион либо ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,250,125 г/сут, либо сулодексид в дозе 250 МЕ 2 раза/сут вовнутрь Дипиридамол по 400 мг/сут вовнутрь либо в/в 4 — компонентная схема КинкайдСмит Преднизолон по 2530 мг/сут вовнутрь в течение 12 мес, после этого понижение дозы на 1,252,5 мг/нед до отмены Циклофосфамид по 200 мг в/в каждый день либо двойная доза через сутки в течение 12 мес, после этого половинная доза до понижения ремиссии (циклофосфамид возможно заменить на хлорамбуцил либо азатиоприн) Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 12 мес с переходом на фениндион либо ацетилсалициловую кислоту, либо сулодексид Дипиридамол по 400 мг/сут вовнутрь либо в/в Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/дни вовнутрь, 2 — й мес хлорамбуцил 0,2 мг/кг Схема Стейнберга Пульс — терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно В последующие 2 года 1 раз в 3 мес В последующие 2 года 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия Ингибиторы АПФ владеют антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к. снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН: каптоприл по 50100 мг/сут, эналаприл по 1020 мг/сут, рамиприл по 2,510 мг/сут Блокаторы кальциевых каналов негидропиридинового ряда: верапамил в дозе 120320 мг/сут, дилтиазем в дозе 160360 мг/сут, исрадипин и др.

Диуретики гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.

Антиоксидантная терапия (витамин Е), но убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 1060 мг/сут в течение 46 нед с последующим понижением дозы.

Антикоагулянты (в сочетании с ГК и цитостатиками, см. выше) Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут п/к (под контролем международного нормализованного отношения [МНО]) не меньше 12 мес; перед отменой за 23 дня дозу снижают Низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция в дозе 0,30,6 мл 12 р/сут п/к, сулодексид в/м 600 МЕ 1 р/сут 20 дней, после этого вовнутрь по 250 МЕ 2 р/сут.

Антиагреганты (в сочетании с ГК, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше) Дипиридамол по 400600 мг/сут Пентоксифиллин по 0,20,3 г/сут Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут Ацетилсалициловая кислота по 0,250,5 г/сут.

В лечении ХГН кроме этого применяют следующие лечебные мероприятия (эффект которых в контролируемых изучениях не доказан).

НПВС (альтернатива преднизолону при малой клинической активности ХГН): индометацин по 150 мг/сут 46 нед, после этого по 50 мг/сут 34 мес (запрещены при артериальной гипертензии и почечной недостаточности).

Производные аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) назначают при отсутствии показаний к активной терапии при склерозирующих формах по 0,250,2 г вовнутрь 2 р/сут в течение 2 нед, после этого 1 р/сут.

Плазмаферез в сочетании с пульс — терапией преднизолоном и/либо циклофосфамидом продемонстрирован при высокоактивных ХГН и отсутствии результата от лечения этими препаратами.

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный ХГН При медлительно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA — нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет При высоком риске прогрессирования ГК и/либо цитостатики 3 — и 4 — компонентные схемы Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный ХГН Сочетанное использование ГК и цитостатиков Пульс — терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в каждый месяц У больных без нефротического синдрома и обычной функцией почек ингибиторы АПФ.

Мембрано — пролиферативный (мезангиокапиллярный) ХГН Лечение основного заболевания Ингибиторы АПФ При наличии нефротического синдрома и понижения функций почек оправдана терапия ГК и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

ХГН с минимальными трансформациями Преднизолон по 11,5 мг/кг в течение 4 нед, после этого по 1 мг/кг через сутки ещё 4 нед Циклофосфамид либо хлорамбуцил при неэффективности преднизолона либо неосуществимости его отменить из — за повторений При длящихся рецидивах нефротического синдрома циклоспорин по 35 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 612 мес после достижения ремиссии.

Фокально — сегментарный гломерулосклероз Иммунодепрессивная терапия не хватает действенна ГК назначают длительно до 1624 нед Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 11,2 мг/кг каждый день 34 мес, после этого через сутки ещё 2 мес, после этого дозу снижают вплоть до отмены Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с ГК.

Фибропластический ХГН При очаговом ходе лечение выполняют в соответствии с той морфологической форме, которая стала причиной его формированию Диффузная форма противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам выполняют при неосуществимости исполнения биопсии почек.

Латентная форма Активная иммунодепрессивная терапия не продемонстрирована. При протеинурии 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

Гематурическая форма Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков Больным с изолированной гематурией либо/либо небольшой протеинурией ингибиторы АПФ и дипиридамол.

Гипертоническая форма Ингибиторы АПФ; целевой уровень Преисподняя 120125/80 мм рт.ст При обострениях используют цитостатики в составе 3 — компонентной схемы ГК (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) возможно назначать в виде монотерапии либо в составе комбинированных схем.

Нефротическая форма показание к назначению 3 — либо 4 — компонентной схемы.

Смешанная форма 3 — либо 4 — компонентная схема лечения.

Хирургическое лечение Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% реакцией отторжения трансплантата.

Особенности течения у детей Чаще, чем у взрослых, постстрептококковые нефриты с финалом в выздоровление Нефротический синдром до 80% обусловлен ХГН с минимальными трансформациями.

Особенности течения у беременных Влияние беременности на почки: функция понижается, возрастает частота присоединения вторичного гестоза Влияние ХГН на беременность три степени риска (Шехтман М.М. и соавт. 1989): I степень (минимальная) беременность возможно разрешить (латентная форма) II степень (выраженная) риск большой (нефротическая форма) III степень (большая) беременность противопоказана (гипертоническая и смешанная формы, деятельный ХГН, ХПН).

Осложнения Почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.

Течение и прогноз. Частота прогрессирования в ХПН зависит от морфологической формы ХГН Диффузный пролиферативный 12% Мезангиопролиферативный 40% Быстропрогрессирующий 90% Мембранозный 40% Очаговый и сегментарный гломерулосклероз 5080% Мембранозно — пролиферативный 50% IgA — нефропатия 3050%.

Сокращение. ХГН хронический гломерулонефрит.

Хронический цервицит и беременность

МКБ-10 N03 Хронический нефритический синдром

Лекарственные средства и Медицинские препараты используемы для лечения и/либо профилактики «Гломерулонефрит хронический».

Фармакологическая группа(ы) препарата и Медицинские препараты и/либо лекарственные средства входящие в фармакологическую группу.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *