Хронический пиелонефрит и беременность

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПИЕЛОНЕФРИТ

Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно — воспалительный процесс, появляющийся на протяжении беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

КОД ПО МКБ-10
О 23.0 Зараза почек при беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Частота гестационного пиелонефрита образовывает от 3 до 10%. Пиелонефрит начинается чаще на протяжении первой беременности в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму дамы сейчас (передняя брюшная стена у нерожавших дам более упругая, что создаёт громадное сопротивление матке, в следствии чего сдавливается мочеточник и появляется стойкое расширение верхних мочевых дорог).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

· По патогенезу различают:
— первичный;
— вторичный.

· По характеру течения:
— острый;
— хронический.

· По периоду:
— обострение (деятельный);
— обратное развитие признаков (частичная ремиссия);
— ремиссия (клиниколабораторная).

· По сохранности функции почек:
— без нарушения функций почек;
— с нарушением функций почек.

· Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:
— левая;
— правая;
— в равной степени поражены обе почки.

ЭТИОЛОГИЯ (ОБСТОЯТЕЛЬСТВА) ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

На протяжении беременности изменяются анатомия и функции почек.

· Размеры почек незначительно возрастают.
· Почечные лоханки, чашечки и мочеточники увеличиваются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой.
· Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.
· Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 50%.

Пиелонефрит вызывают различные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, несложные), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции — гематогенный, и урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Громадное значение имеет условнопатогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит и беременность

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе гестационного пиелонефрита громадное значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у дамы, нарушение уродинамики верхних мочевых дорог, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Большую роль в развитии пиелонефрита играются инфекционные заболевания, появляющиеся на протяжении беременности.

Инфицированию верхних мочевых дорог у дам содействует турбулентный темперамент уродинамики нижних мочевых дорог при акте мочеиспускания и деятельный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной нужно стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых дорог, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до большого) и уростаз. Увеличение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока содействуют формированию патогенных микроорганизмов.

Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:

· предшествующие инфекции мочевых дорог;
· пороки развития почек и мочевых дорог;
· мочекаменная заболевание;
· воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;
· бактериальный вагиноз;
· носительство патогенной и условнопатогенной микрофлоры;
· низкий социальноэкономический статус;
· СД;
· нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических трансформаций).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При сочетанном гестозе, развивающемся на фоне заболевания почек, исходно имеются множественные нарушения иммунной, ренинангиотензинальдостероновой и свёртывающей систем, гиперпродукция катехоламинов, вазопрессина, угнетён синтез ПГ класса Е и кининов.

АГ формируется не только за счёт сосудистого фактора, но и за счёт гиперкинетического типа кровообращения. На темперамент гемодинамики воздействует понижение ОЦК, и гидремия и тканевые отёки. Резистентность сосудов снижена, а их проницаемость для белка, воды и электролитов повышена. Сосудистые нарушения проявляются трансформациями на глазном дне. Появляется спазм артериальных и расширение венозных отделов микроциркуляторного русла.

Гестоз протекает как отёчнонефротическая патология, или по гипертензивному типу. Время от времени появляется уремическая интоксикация. В связи с активацией протеолиза (хронический ДВС-синдром) появляется гиперкалиемия (брадикардия, аритмия, сосудистая недостаточность) при концентрации калия в крови выше 5 ммоль/л. Интоксикация и анемия ухудшают сократительную свойство сердца. Может развиться левожелудочковая недостаточность сердца и отёк лёгких. Нарушение метаболизма и анемия смогут обусловить тахикардию, аритмию, падение Преисподняя.

В период полиурии может появиться гиповолемия и артериальная гипотензия. Вероятно развитие тромбозов (а также, сосудов почек) и эмболии (а также, лёгочной артерии). При долгом течении гестоза на фоне заболевания почек появляются отёк и разволокнение периваскулярной и интерстициальной ткани сердца, некоронарогенный миокардиосклероз (уремическая миокардиопатия, которая со временем перейдёт в кардиосклероз).

Грубо изменяется архитектоника капилляров: они становятся извитыми, аневризматически расширенными, местами запустевают либо тромбируются, нарушается кровоток, появляется сладжфеномен. Около капилляров начинается отёк, появляются геморрагии и участки гемосидероза, откладываются липидные массы.

Появляются показатели лёгочной гипертензии, замедляется капиллярный кровоток. Доказано антигенное сходство антипочечной и антилёгочной сыворотки, что растолковывает развитие сочетанной патологии почек и лёгких при гестозе.

При гестозе на фоне пиелонефрита жизненная ёмкость лёгких не изменяется либо кроме того возрастает, но понижается резерв вдоха за счёт уменьшения эластичности ткани лёгкого, нарушения перфузии и диффузии газов. Увеличивается сосудистое сопротивление в МКК благодаря интерстициального отёка лёгких, возрастает вязкость крови, начинается ДВС-синдром. Вентиляция лёгких понижается в основном в нижних и средних отделах. Появляются гипоксемия и гипоксия тканей, значительно уменьшается отличие в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, появляются гипокапния и метаболический ацидоз. Увеличивается содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, ПГ класса F, что может привести к синдрому бронхиальной обструкции.

Гестационный пиелонефрит часто содействует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих трансформаций играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизистой оболочке оболочке пищеварительного канала, трансформации белкового, водного и электролитного обмена, конечно КОС, гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета.

Токсическое действие на печень оказывает мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие концентрации гастрина и др.

При гестационном пиелонефрите появляются системные поражения органов. Присоединение для того чтобы иммунокомплексного осложнения, как гестоз, вызывает тяжёлую ПОН, часто приводящую к смерти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит видится у 2–10% беременных дам, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных дам заболевание проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных — на 6–8 мес. Заболевание может появиться кроме этого у рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20–30%).

Хронический пиелонефрит и беременность

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в разные периоды беременности характеризуется обычными проявлениями.

· В первом триместре смогут появляться выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).

· Во втором и третьем триместре боли в большинстве случаев менее интенсивные, время от времени преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой часто госпитализируют в инфекционные поликлиники с заключениями пищевой токсикоинфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов для лечения предполагаемого заболевания (значительно чаще ОРЗ) пара снижает выраженность признаков пиелонефрита: температура тела понижается до субфебрильной, краткосрочно улучшается общее состояние больных. Это обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный урологический либо акушерский стационар.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременных дам с хроническим пиелонефритом и заразой мочевых дорог относят к группе большого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена увеличением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы. Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне большого подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений — на 21– 30 нед. ПС образовывает 24‰. Пиелонефрит как правило сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит на протяжении беременности увеличивает частоту развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, и повышает риск инфекционносептических осложнений у матери и плода.

Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных:

· угроза прерывания беременности;
· самопроизвольный аборт;
· преждевременные роды;
· гестоз;
· ПН;
· септицемия и септикопиемия;
· инфекционнотоксический шок.

Критический срок происхождения пиелонефрита — 32–34 нед беременности, в то время, когда матка достигает больших размеров, и 39–40 нед, в то время, когда головка плода прижата ко входу в небольшой таз.

Гестоз — очень нередкое осложнение беременности при пиелонефрите. При сочетанной форме гестоза:

· в 90% случаев появляются отёки:
· увеличивается Преисподняя;
· появляется протеинурия;
· развиваются трансформации сосудов глазного дна.

При неосложнённом изолированном пиелонефрите на протяжении беременности отёки не появляются, Преисподняя остаётся обычным, сохраняется достаточный диурез, за исключением серьёзных форм пиелонефрита.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других изучений.

АНАМНЕЗ

Заболевания мочевых дорог выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом.

Хронический пиелонефрит и беременность

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ

направляться в обязательном порядке проверить симптом Пастернацкого.

ЛАБОРАТОРНЫЕ Изучения

· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Неспециализированный анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Проба Амбурже.
· Микробиологическое изучение мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Изучения

· УЗИ почек.
· Допплерография сосудов почек.
· Жидкокристаллическая термография.
· Способ тепловидения.
· Катетеризация мочеточников.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия.

Для пиелонефрита свойственны лейкоцитурия и бактериурия. Часто выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых дорог выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, поскольку ликвидирует блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом большой белой почки — отсутствие выделения из неё контрастного вещества.

Ограниченное использование рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) способов при изучении мочевой системы у беременных обусловлено негативным действием излучения на плод.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пиелонефрит на протяжении беременности нужно дифференцировать с ОА, острым холециститом, почечной либо печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной заболеванием, карбункулом почки, неспециализированными инфекционными болезнями (пищевая токсикоинфекция, грипп).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ ЭКСПЕРТОВ

При необходимости может пригодиться консультация терапевта, уролога, нефролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит в стадии обострения.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА На протяжении БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование основных признаков заболевания.
· Нормализация лабораторных показателей.
· Восстановление функций мочевыделительной системы.
· Подбор бактерицидной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.
· Профилактика повторений и осложнений заболевания.

Лечение должно быть направлено на повышение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов и санацию мочевых дорог.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

· Полноценная витаминизированная диета (в меню советуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, тёмную смородину, морковь, свёклу).
· Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин ежедневно.
· Сон на здоровом боку.
· Диатермия околопочечной области.
· Потребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

· Детоксикация — альбумин, протеин.
· Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в день, хлоропирамин либо дифенилгидрамин по 1 пилюле 1 раз в день.
· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Хронический пиелонефрит и беременность

Бактерицидная терапия

Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам направляться начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в день вовнутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в день парентерально).

Во втором и третьем триместрах используют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а по окончании получения результата бактериологического анализа мочи возможно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2– 3 раза в день парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в день вовнутрь и по 1,2 г 3 раза в день парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в день), спирамицин (по 1,5–3,0 не меньше 3 раза в день вовнутрь).

При выборе бактерицидного препарата нужно учитывать его безопасность для плода:
· нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;
· сульфаниламиды запрещены в I и III триместре;
· аминогликозиды возможно использовать лишь по жизненным показаниям.

Продолжительность терапии образовывает 10–14 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение продемонстрировано:

· при неэффективности консервативной терапии — выполняют катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;
· при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

В будущем в течение беременности нужно контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, каждый месяц направляться проводить микробиологическое изучение мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных показателей заболевания. Бактерицидная терапия бессимптомной бактериурии у беременных существенно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные способы профилактики обострений пиелонефрита включают тождественный питьевой режим (1,2– 1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. Лечение классическое.

При развитии ПН во втором и третьем триместре назначают соответсвующую терапию.

При развитии гестоза в третьем триместре выполняют его лечение.

При угрозе преждевременных родов используют токолитические лекарственные средства.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Прерывание беременности продемонстрировано при:

· сочетании пиелонефрита с серьёзными формами гестоза;
· отсутствии результата от проводимого лечения;
· ОПН;
· гипоксии плода.

Своевременное родоразрешение выполняют по акушерским показаниям.

Прерывание беременности возможно провести путём родовозбуждения. КС опасно, поскольку зараза в почках содействует формированию осложнений в послеоперационном периоде.

Обострение на протяжении родов происходит в следствии окклюзии мочеточников, исходя из этого на протяжении родов в обязательном порядке назначают спазмолитики.

По окончании родов терапию назначают на 2–3 нед, советуют обязательное раннее вставание с постели, что содействует лучшему оттоку мочи. Лечение выполняют теми же препаратами, конечно эритромицином (накапливается в моче в высокой концентрации), возможно применять сульфаниламиды пролонгированного действия.

Критерии выздоровления — как минимум несколько обычных анализов мочи. По окончании выписки больную нужно поставить на учёт к урологу, который будет замечать её в течение 3–5 лет.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Обострение пиелонефрита.
· Присоединение гестоза.
· Нарушения функций почек.
· Угрожающий выкидыш либо угрожающие преждевременные роды.
· Начальные показатели гипотрофии плода.
· Бессимптомные бактериурия либо лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

· Первая госпитализация в I триместре беременности. В урологическом стационаре выполняют тщательное изучение функционального состояния мочевыделительной системы и дают заключение о допустимости сохранения беременности и советы по предстоящему ведению.

· Вторая госпитализация нужна в конце II триместра либо в начале III триместра (24–30 нед), в то время, когда часто начинается острый пиелонефрит и присоединяются акушерские осложнения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий излеченности — отсутствие лейкоцитурии при трёхкратном изучении мочи.

ВЫБОР СРОКА И Способа РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Противопоказания к беременности.

· Пиелонефрит, сочетающийся с АГ и/либо азотемией.
· Пиелонефрит единственной почки.
· Гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.
· Каждая форма гломерулонефрита, сопровождающаяся азотемией.

Беременным, больным пиелонефритом, нужно госпитализироваться при обострении заболевания, появлении показателей гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и ЗРП), угрожающем выкидыше либо угрожающих преждевременных родах.

· Пиелонефрит начинается чаще у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму дамы сейчас.
· Пиелонефрит вызывают многие возбудители.
· Выделяют острый и хронический пиелонефрит.
· Для пиелонефрита характерна лейкоцитурия и бактериурия.
· Правила лечения пиелонефрита заключаются в повышении пассажа мочи, ликвидации её застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих дорог.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *